お知らせ

TOP > お知らせ > 社会保険部 > 施設基準の届出書、添付資料 > 施設基準「届出書」「添付書類」等（令和４年度）

2022/12/24

施設基準「届出書」「添付書類」等（令和４年度）

主だった施設基準の届出書と添付書類の様式を下記にご用意しました

＜Word＞ ＜PDF＞ ダウンロードしてご活用ください

提出は中国四国厚生局岡山事務所になります

　　　〒700-0907　岡山市北区下石井１－４－１　岡山第２合同庁舎11Ｆ
　　　電話（086）239-1275

診療報酬改定月以外は
　毎月月末までに受理されれば翌月１日から、算定可となります

日歯作成　院内掲示ポスター

　施設基準届出項目等　＜Word＞　＜PDF＞

　保険外併用療養費等　＜Word＞　＜PDF＞

　　※WORD版　印刷前に、該当する項目を残し、該当しない項目は削除してご活用ください

　　　 P D F 版該当する項目に☑（チェック）を入れてご活用ください

　　　A4サイズになりますので、必要に応じて拡大・縮小してください

明細【明細書発行体制等加算】　院内掲示例（届出不要）

　発行開始　＜Word＞　＜PDF＞

　正当な理由に該当する場合　＜Word＞　＜PDF＞

　電子請求を行っていないが明細書を発行している場合　＜Word＞　＜PDF＞

　明細書を発行していない場合　＜Word＞　＜PDF＞

歯初診【歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準】

　届出書　＜Word＞　＜PDF＞　　添付書類　＜Word＞　＜PDF＞

外来環１・２【歯科外来診療環境体制加算１・２】

　外来環１　届出書　＜Word＞　＜PDF＞　　外来環２　届出書　＜Word＞　＜PDF＞

　添付書類（外来環１・２共通） ＜Word＞　＜PDF＞

　院内掲示例　＜Word＞　＜PDF＞

補管【クラウン・ブリッジ維持管理料】

　届出書　＜Word＞　＜PDF＞　　添付書類　＜Word＞　＜PDF＞

　　※ 添付書類　２.具体的な維持管理方法には、下記を入力、記載をしてください

　　「院内掲示をして、メインテナンスについて患者へ説明をし文書による情報提供をする」

歯ＣＡＤ【ＣＡＤ／ＣＡＭ冠】、ＣＡＤＩｎ【ＣＡＤ／ＣＡＭインレー】

　届出書　＜Word＞　＜PDF＞　　添付書類　＜Word＞　＜PDF＞

か強診【かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所】

　届出書　＜Word＞　＜PDF＞　　添付書類　＜Word＞　＜PDF＞

医管【歯科治療時医療管理料】

　届出書　＜Word＞　＜PDF＞　　添付書類　＜Word＞　＜PDF＞

歯援診１・２【在宅療養支援歯科診療所１・２】

　歯援診１　届出書　＜Word＞　＜PDF＞　　歯援診２　届出書　＜Word＞　＜PDF＞

　添付書類（歯援診１・２共通） ＜Word＞　＜PDF＞

歯訪診【歯科訪問診療の注13に規定する基準】（在宅療養支援歯科診療所以外）

　届出書　＜Word＞　＜PDF＞　　添付書類　＜Word＞　＜PDF＞

　　※ 平成29年４月以降、歯科訪問診療料１、２、３を算定するためには
　　　歯科訪問診療料の注13に規定する基準（歯訪診）又は在宅療養支援歯科診療所（歯援診）の
　　　施設基準の届出が必要です

　　　施設基準の届出をしなかったら、
　　　訪問診療 → 可能
　　　訪問診療料１、２、３ → 算定不可 → 今後「か強診」届出に影響があります

　　　添付書類「歯科訪問診療の患者数」は実績がなければ「０人」で届出が可能です

　　　開設の届出と同時に届出が可能です

在歯管【在宅患者歯科治療時医療管理料】

　届出書　＜Word＞　＜PDF＞　　添付書類　＜Word＞　＜PDF＞

在推進【在宅歯科医療推進加算】（歯科訪問診療１の加算）

　届出書　＜Word＞　＜PDF＞　　添付書類　＜Word＞　＜PDF＞

咀嚼機能１・２【有床義歯咀嚼機能検査１のイ・２のイ】
咀嚼能力【咀嚼能力検査】　咬合圧【圧咬合圧検査】

　咀嚼機能１　届出書　＜Word＞　＜PDF＞　　咀嚼機能２　届出書　＜Word＞　＜PDF＞

　咀嚼能力　　届出書　＜Word＞　＜PDF＞　　咬合圧　　　届出書　＜Word＞　＜PDF＞

　添付書類（咀嚼機能１・２、咀嚼能力、咬合圧共通）　＜Word＞　＜PDF＞

　　注意：それぞれの届出に添付書類が必要です

外後発使【外来後発医薬品使用体制加算】

　届出書　＜Word＞　＜PDF＞　　添付書類　＜Word＞　＜PDF＞